Un disturbo del sonno: l’insonnia
Le classificazioni moderne dei disturbi del sonno si fondano sulla vecchia nosografia basata sui sintomi. A livello internazionale, oggi, si distinguono quattro categorie principali: 1) dissonnie, disturbi dell’addormentamento o del mantenimento del sonno o disturbi da eccessiva sonnolenza; 2) parasonnie, disturbi che non causano come sintomo principale insonnia; 3) disturbi associati a disturbi psichiatrici o patologie mediche; 4) disturbi che non vengono definiti come certi per l’insufficienza di informazioni.
Dal punto di vista epidemiologico nei diversi Paesi occidentali in genere si rileva il dominio dell’insonnia, come patologia invadente e invalidante.
L’insonnia è il disturbo più diffuso tra la popolazione generale, spesso è cronica ed esaspera il paziente. Il significato è diverso a seconda dell’età del paziente, infatti l’adolescente ha bisogno di dormire più a lungo e profondamente rispetto al trentenne in carriera che magari risente di tensioni accumulate durante la giornata che gli impediscono di rilassarsi.
Il periodo della notte maggiormente problematico costituisce uno degli indizi principali per la valutazione e il trattamento dell’insonnia. La difficoltà ad addormentarsi suggerisce l’esistenza di determinati problemi, come lo svolgimento di attività impegnative prima di coricarsi, l’ansia meditativa o la mancanza di coordinazione tra il momento in cui ci si corica e il ritmo biologico della propensione al sonno. I risvegli durante il sonno si presentano in tutti gli individui. Nei soggetti che non soffrono di disturbi sono di breve durata. I risvegli, invece, che si verificano nella seconda metà del sonno sono potenzialmente lunghi e dannosi poiché la necessità omeostatica del sonno è già stata soddisfatta. Nei soggetti più anziani la seconda metà della notte può risultare molto problematica a causa dei cambiamenti nella struttura del sonno. Le riduzioni documentate delle fasi III e IV conducono a un sonno più leggero, che viene disturbato facilmente. Oltre a questo, gli orari del sonno tendono ad essere anticipati e ciò fa sì che la seconda parte coincida con la fase circadiana di un aumento della temperatura. Studi svolti senza riferimento temporale ambientale hanno dimostrato che, negli individui di ogni età, la curva della temperatura corporea corrisponde al risveglio.
Il problema del disturbo del sonno deve essere collocato in un contesto diagnostico più ampio. Le circostanze di vita in cui è insorto il problema del sonno ci può dare preziosi indizi per individuare i possibili fattori scatenanti. La prevalenza di disturbi psichiatrici nei pazienti colpiti da insonnia rende necessaria un’anamnesi accurata e l’indagine su sintomi psicologici o conflitti tematici. Molto importante è la descrizione del sonno notturno; se il soggetto si rigira o pensa in modo ruminativo, questi sono fattori che indicano una particolare condizione di iperarousal accompagnata da una preoccupazione eccessiva.
Molti pazienti si coricano prima di addormentarsi per guardare la televisione. Questa è una modalità che arreca alterazioni perché possono restare negativamente condizionati dalla luce e può apportare variazioni all’orario di addormentamento. Orari troppo variabili in cui il paziente spegne la luce prima di dormire indicano una scarsa autoregolazione interna e l’incapacità di dominare con criterio le attrattive che la vita offre. Ci sono soggetti che mostrano una latenza di addormentamento eccessivamente lunga per cui sviluppano un’insonnia iniziale. Il numero, la distribuzione e la durata dei risvegli notturni sono fondamentali per definire il tipo di insonnia e la relativa patogenicità o meno. Invece, mentre un orario di risveglio mattutino variabile può essere attribuito a diversi fattori, la regolarità di questo suggerisce un arousal dettato dal ritmo circadiano, cioè legato al momento in cui la temperatura corporea si alza. Tuttavia ad un risveglio regolare possono contribuire altri fattori come le ore di sonno già fatte o la cadenza di fattori ambientali come l’alba, i rumori abituali al mattino, il cinguettio degli uccellini. Gli individui che temporeggiano ad alzarsi e si riaddormentano incrementano la variabilità del ciclo sonno-veglia, questo sonno extra riduce la quantità o la profondità del sonno della notte successiva. La stima delle ore di sonno e un diario delle oscillazioni della durata di questo ci aiuta a comprendere clinicamente i fattori responsabili dell’insonnia. Il sonno diurno interferisce con quello notturno, per cui quando visitiamo il paziente è importante essere al corrente se è solito fare pisolini, sonnellini o piccoli assopimenti durante il giorno.
Ci sono individui predisposti a sviluppare l’insonnia per alcuni tratti di personalità: le persone inclini a pensieri ossessivi, ad esempio, ruminano su sconfitte passate durante la notte e si preoccupano anticipatamente di possibili fallimenti. L’alto grado di associazione tra disturbi psichiatrici, come la depressione e l’ansia, e l’insonnia sono altri esempi della relazione che sussiste tra le condizioni che predispongono al disturbo e il disturbo del sonno cronico. Importante è l’identificazione del fattore scatenante perché da lì da un punto di vista psicoterapico si strutturano interventi comportamentali volti a superare l’evento di origine e ad arginare l’uso del farmaco.
Le abitudini di vita di tutti i giorni che favoriscono un buon sonno e un rendimento ottimale sono state denominate igiene del sonno Alcune abitudini come il consumo di caffeina nelle ore serali o un lungo periodo di sonno vicino al momento di coricarsi possono avere effetti negativi sul sonno notturno. Il risveglio mattutino sempre allo stesso orario anche durante il fine settimana è un’abitudine importante, scandagliare le abitudini durante la giornata del paziente ci da un’idea di tutto quello che può essere nocivo ai fini di un addormentamento serale. La caffeina va consentita solo al mattino, perché ha un’emivita di 7-8 h nei giovani e 10 h negli anziani, rientrare tardi dal lavoro o da una lunga serata fuori casa può interferire con il sonno. La preparazione al sonno può includere dei rituali come leggere il giornale, guardare la televisione, fare un bagno caldo. I momenti di relax prima di addormentarsi fanno affievolire le tensioni e i problemi della giornata. Altre abitudini come mangiare troppo, fumare o assumere alcolici ostacolano il sonno. Quando il sonno e la veglia si ripetono negli stessi orari giorno dopo giorno, questi comportamenti coordinano e regolano una serie di ritmi fisiologici e consolidano fattori temporali esterni, come il ciclo di luce-buio, che sincronizzano i ritmi fisiologici.
L’insonnia è un disturbo complesso e richiede interventi sia specifici che generici, per cui il clinico, si deve occupare dell’intera persona non solo del sintomo. Nei trattamenti i soggetti vengono rieducati al sonno, per cui si interviene su tutte le componenti sopra accennate eliminandole. Il paziente viene rieducato a non utilizzare il letto durante il giorno, ma ad utilizzarlo solo la notte per dormire e a mettersi a letto solo quando sente una sonnolenza importante. Nei soggetti che riferiscono di dormire meglio fuori casa e che si svegliano nel cuore della notte diventa importante consigliare di alzarsi e fare una delle attività rilassanti e poi ritornare a letto quando avvertono sonnolenza, questo migliora la compliance terapeutica mentre andiamo risolvendo tutti gli altri problemi associati. Se il soggetto tende a rimanere a letto per 7.5 h ma di fatto dorme solo 5 h, all’inizio cominceremo con una deprivazione ipnica, perché riducendo i tempi riuscirà più facile ottenere un sonno soddisfacente e gradualmente aumenterà in modo naturale anche il tempo di sonno. Ho già detto prima che tutte le patologie concomitanti vanno curate e risolte, però in soggetti ansiosi o tesi possiamo usare molto utilmente sia EMG biofeedback perché gli insegniamo a ridurre il tono muscolare e la tensione di questi, che come abbiamo visto è il primo passo fisiologico verso il sonno e lo possiamo alternare, in base al nostro giudizio, all’EEG biofeedback che con la registrazione delle onde cerebrali ci permette di insegnare al paziente ad aumentare la frequenza del ritmo alfa, legato al rilassamento e onde theta. Le tecniche di visualizzazione guidata, di meditazione, di respirazione profonda con blocco del pensiero sono strategie terapeutiche di grande utilità nel controllo di un’ideazione eccessiva.
L’uso del farmaco deve essere attento e misurato, perché i pazienti devono essere consapevoli del fatto che i farmaci sedativo-ipnotici sono composti che migliorano i disturbi del sonno ma non li curano eliminandoli completamente.
Giacoma Cultrera
