La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno ovvero Obstructive Sleep Apnea Syndrome è una condizione caratterizzata da ripetuti episodi di occlusione delle vie aeree superiori durante il sonno.

I sintomi più comuni sono il russamento forte ed intermittente, associato ad un sonno non ristoratore e ad una sonnolenza diurna eccessiva accompagnata da stanchezza. I partner descrivono preoccupanti arresti della respirazione durante il sonno, suoni di soffocamento e rantoli stridenti quando questa riprende.

L’occlusione totale delle vie aeree superiori viene denominata apnea ostruttiva, mentre l’occlusione parziale è definita ipopnea. Le registrazioni polisonnografiche dimostrano che le apnee corrispondono ad una cessazione totale del flusso d’aria al naso e alla bocca della durata di almeno 10 secondi, associata a ripetuti sforzi addominali e toracici di tipo inspiratorio. Le ipopnee, invece, corrispondono ad una diminuzione del flusso d’aria di oltre il 50% della durata di almeno 10 secondi, associate sempre a continui sforzi respiratori.

Il rischio di sviluppo di questa sindrome aumenta con l’età ed è fortemente correlato all’obesità ed al genere maschile. L’incidenza è massima fra i cinquanta e i settant’anni.

La sindrome si associa ad un incremento della mortalità per complicazioni vascolari o incidenti sul lavoro e stradali.

A causa delle apnee notturne l’emodinamica sistemica e polmonare è soggetta a variazioni acute e croniche. Aumenti significativi della pressione arteriosa sistemica avvengono ciclicamente in coincidenza con gli episodi di apnea, con punte massime al momento della ripresa della ventilazione. Un calo della PaO2 e un aumento dell’acidosi segnalano ai chemiorecettori carotidei di innescare una vasocostrizione arteriolare con un aumento della resistenza vascolare sistemica. L’incremento dello sforzo ventilatorio, però, contro una via aerea occlusa provoca un sensibile incurvamento verso sinistra del setto intraventricolare e fa diminuire la gittata cardiaca. Con pressioni inspiratorie molto negative si può verificare un collasso ventricolare sinistro. Con la ripresa della ventilazione aumenta il tono simpatico che induce riflessi di distensione polmonare, i quali generano tachicardia facendo aumentare la gittata cardiaca. L’elevata attività del sistema nervoso simpatico è dimostrata anche dagli alti livelli di catecolamine urinarie, che ritornano normali dopo l’apnea. La sindrome ostruttiva nel 40% dei casi si accompagna ad un aumento della pressione arteriosa.

Lo sviluppo di ipertensione polmonare persistente e di cuore polmonare può essere correlato ad una grave ipossiemia durante il sonno, ma è più probabile che si verifichi in caso di ipossiemia diurna. Il trattamento delle apnee migliora l’ipertensione polmonare e lo scompenso cardiaco destro. I pazienti con apnee presentano spesso aritmie cardiache strettamente legate al sonno. Una aritmia sinusale accompagna ciascun ciclo respiratorio ostruttivo nel quale la frequenza diminuisce con la cessazione del flusso e accelera con la ripresa della respirazione. Queste variazioni di frequenza combinate con l’ipossiemia creano una predisposizione ai difetti di conduzione, alle aritmie maligne e forse anche alla morte improvvisa.

La maggior parte delle occlusioni respiratorie nel sonno avvengono nelle aree di tessuto molle delle vie aeree superiori. La fisiopatologia ci insegna che le dimensioni delle vie aeree superiori dipende dall’equilibrio delle forze tra i muscoli dilatatori di queste, che ne mantengono la pervietà, e la pressione intraluminale faringea negativa creata durante l’espansione toracica per l’inspirazione. Anche i fattori scheletrici sono importanti, poiché la pervietà di queste vie necessita della coordinazione dei relativi muscoli dilatatori e respiratori. Negli uomini adulti all’atto dell’addormentamento si verifica un aumento della resistenza dovuto ad una riduzione del tono muscolare delle vie aeree superiori: nei russatori quest’incremento è maggiore.

Il principale metodo di valutazione è costituito dalla polisonnografia eseguita durante un’intera notte di sonno in laboratorio. L’esame dedica diversi canali all’EEG, all’elettroculogramma, all’EMG del mento non invasiva e degli arti, alle misurazioni qualitative del flusso oronasale, agli sforzi respiratori toracici e addominali, all’elettrocardiogramma e all’ossimetria del polso. Lo studio deve essere protratto per l’intera notte proprio per le variazioni sostanziali dei disturbi respiratori che avvengono generalmente tra un ciclo di sonno e l’altro. Non dimentichiamo che il sonno REM si pone sul finire della notte e se la registrazione è breve si rischia di non cogliere delle alterazioni. Esistono anche studi di imaging, spirometrie, emogasanalisi e tanto altro.

Una volta diagnosticata la terapia non sempre è facile: nei pazienti obesi è risaputo che la diminuzione del peso allevia i sintomi e a volte rappresenta la cura definitiva; gli antidepressivi triciclici come la protriptilina sono stati usati per aumentare il tono muscolare e diminuire la durata del sonno REM; un enorme passo in avanti è stato fatto con gli apparecchi commerciali di pressione positiva continua. L’entità della pressione deve essere stabilita individualmente per ciascun paziente: la pressione ottimale è quella minima che elimina completamente le apnee ostruttive, le ipopnee e il russamento.

Ci sono poi trattamenti ortodontici o di osteotomia sagittale inferiore o approcci chirurgici come la tracheotomia o resezioni del palato molle che non danno i risultati sperati. Raramente un’apnea ostruttiva superiore beneficia fino alla guarigione di una tonsillectomia per ipertrofia ghiandolare o di una adenoidectomia sempre per ghiandole ipertrofiche.

Nei bambini esiste una relazione tra l’asma e l’ostruzione delle vie aeree superiori, questo avviene perché la componente allergica provoca edema delle mucose e ipertrofia della regione faringea. Ciò limita la crescita maxillomandibolare causando quel restringimento che sarà causa delle apnee.

Da quanto descritto si è compreso che si tratta di una patologia complicata nella sua fase finale, di conseguenza è importante non trascurare i sintomi iniziali di un disturbo che può avere altra causa, la quale, però, se ben curata evita l’evoluzione nefasta, altrimenti le complicazioni che poi si palesano in età adulta sono ineluttabili!

In patologie così complesse come in altre essere seguiti per un problema del sonno da un terapeuta che sia anche un medico ed uno psichiatra è di fondamentale importanza, perché la conoscenza delle complicazioni del quadro clinico gli permette di collaborare efficacemente in equipe con gli altri specialisti che intervengono e valutare anche i miglioramenti raggiunti o se non c’è consapevolezza della gravità del quadro organico può sensibilizzare la persona verso un intervento organico mirato ed integrato con quello psichico.

                                        Giacoma Cultrera

L’immagine di copertina è stata tratta da wikipedia.